Стратегии снижения кардиоваскулярного риска при внесердечных хирургических вмешательствах

пациентам, которые принимают статины, следует отменить терапию за 2 недели до операции с последующим возобновлением терапии через месяц после вмешательства

статины следует назначить в раннем послеоперационном периоде пациентам, которым выполнены операции высокого риска сердечно-сосудистых осложнений

терапия статинами в периоперационном периоде может быть рассмотрена у пациентов с клиническими факторами риска, которым планируются операции высокого риска сердечно-сосудистых осложнений

целесообразно назначение статинов в периоперационном периоде пациентам, которым планируется сосудистые вмешательства

коронарография показана всем пациентам жалобами на боли в грудной клетке, которым планируется открытая операция

коронарография показана всем пациентам перед выполнением вмешательств промежуточного и высокого риска

показания к проведению коронарографии определяются вне зависимости от факта предстоящей операции

EuroSCORE II

NSQIP

RCRI

SCORE

индекс Кетле

атриовентрикулярная блокада

инфаркт миокарда

остановка сердца

отек легких

10 ммоль/л

11,0 ммоль/л

7,8 ммоль/л

9,1 ммоль/л

в день операции

пациентам без ишемической болезни сердца и индексом RCRI < 3

пациентам при хронической сердечной недостаточности с гипотензией

пациентам со стенокардией напряжения II функционального класса

N-концевой мозговой натрийуретический пропептид

креатинфосфокиназа МВ

мозговой натрийуретический пептид

предсердный натрийуретический пептид

тропонин I

фибриноген

цистатин С

ангиография

биопсия мочевого пузыря

биопсия печени

биопсия почки

имплантация электрокардиостимулятора

литотрипсия

радиочастотная аблация устьев легочных вен

атеросклероз сонных артерий с формированием стенозов <50%

гипергликемия

инсулинопотребный сахарный диабет

инфаркт миокарда в анамнезе

нарушение функции печени с повышением трансаминаз более чем в 3 раза от верхней границы нормы

нарушение функции почек с повышением уровня креатинина крови более 170 мкмоль/л

острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе

сердечная недостаточность

возраст пациента

класс тяжести по шкале Американского общества анестезиологов

курение

открытые операции в анамнезе

уровень креатинина

функциональное состояния

пациентам с жалобами на одышку, которым планируется выполнение внесердечных вмешательств, показано назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов к ангиотензину II в предоперационном периоде

у кардиологически стабильных пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка следует рассмотреть начало терапии блокаторами раас как минимум за 1 неделю до операции

у кардиологически стабильных пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка следует рассмотреть начало терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или блокаторами рецепторов к ангиотензину II не менее чем за 1 месяц до операции

у пациентов с артериальной гипертензией следует рассмотреть возможность временного прекращения блокаторов РААС перед внесердечными вмешательствами (за сутки)

у пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка, которым планируется выполнение внесердечных вмешательств, следует рассмотреть продолжение терапии блокаторами РААС под тщательным мониторингом гемодинамики

возможность предварительного выполнения tavi или баллонной пластики аортального клапана должна быть рассмотрена для симптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства, и которые имеют высокий риск неблагоприятного исхода при протезировании аортального клапана

выполнение плановой внесердечной операции низкого или промежуточного риска может рассматриваться у асимптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом без предварительных манипуляций на аортальном клапане в отсутствие высокого риска при кардиохирургической операции

пациенту с тяжелым аортальным стенозом не показано выполнение внесердечных оперативных вмешательств

протезирование аортального клапана может рассматриваться у бессимптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом перед плановой внесердечной операцией высокого риска

протезирование аортального клапана может рассматриваться у бессимптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом перед плановой внесердечной операцией любого риска

CHA2DS2-VASc > 2 баллов при наличии фибрилляции предсердий

CHA2DS2-VASc > 4 баллов при наличии фибрилляции предсердий

имплантированный электрокардиостимулятор

механические протезы клапанов

недавний эпизод тромбоэмболии (в течение 3 месяцев)

недавняя пластика митрального клапана (в течение 3 месяцев)

стентирование периферических артерий в течение предшествующих 3 месяцев

тромбофилия

пациенту с тяжелым митральным стенозом не показано выполнение внесердечных оперативных вмешательств

пациенту с тяжелым митральным стенозом показано проведение чрескожной митральной комиссуротомии перед выполнением любого внесердечного вмешательства вне зависимости от его типа и кардиального риска

чрескожная митральная комиссуротомия может рассматриваться у пациентов с тяжелым митральным стенозом и симптомами легочной гипертензии перед плановым внесердечным хирургическим вмешательством промежуточного или высокого риска

выполнение электрокардиограммы не показано пациентам молодого возраста (младше 45 лет)

регистрация электрокардиограммы показана всем пациентам независимо от типа и уровня риска операции

рутинное выполнение электрокардиограммы рекомендуется пациентам с факторами риска перед проведением операций промежуточного и высокого риска

желательно поддерживать МНО на нижней границе целевых значений (ок. 2,0)

пероральные антикоагулянты, в т.ч. варфарин, необходимо заменить на низкомолекулярный гепарин не менее чем за 3-5 дней до планируемого вмешательства

пероральные антикоагулянты, в т.ч. варфарин, необходимо отменить не менее чем за 3-5 дней до планируемого вмешательства

режим антикоагулянтной терапии можно оставить без изменений

определение уровня тропонинов может быть проведено у пациентов с функциональным классом < 4мет перед и через 48-72 ч после вмешательства

определение уровня тропонинов может быть рассмотрено у пациентов промежуточным риском перед и через 48-72 ч после вмешательства

показано рутинное определение уровня тропонинов в течение 48-72 часов после выполнения вмешательства

следует отложить плановую операцию до истечения хотя бы 6 месяцев после инфаркта миокарда

следует отменить аспирин, продолжить терапию клопидогрелем

следует отменить клопидогрел, продолжить терапию ацетилсалициловой кислотой

следует продолжить двойную дезагрегантную терапию (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел)

бифуркационное аорто-бедренное шунтирование

каротидная эндартерэктомия

пульмонэктомия

трансплантация почки

холецистэктомия

ампутация нижней конечности

резекция молочной железы

спленэктомия

стентирование бессимптомного каротидного стеноза

ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей

протезирование брюшного отдела аорты

резекция печени

трансуретральная резекция предстательной железы

цистэктомия

эндоваскулярная эмболизация аневризмы головного мозга

за 5 дней до планируемого вмешательства

на период, равный 2-3 периодам полувыведения препарата

на период, равный 4-5 периодам полувыведения препарата

на период, равный 7 периодам полувыведения препарата

5,1 ммоль/л

5,6 ммоль/л

6,1 ммоль/л

6,8 ммоль/л

7,8 ммоль/л

за 14 дней

за 2 дня

за 3 дня

за 5 дней

1 балл (0,46%)

10 баллов (1,25%)

11 баллов (2,76%)

8 баллов (0,95%)

независимо от типа планируемого вмешательства - и при открытых, и при лапароскопических операциях

только при планировании операций с использованием общего наркоза

только при планировании открытых операций

выполнение внесердечного вмешательства, требуется отмена тикагрелора за 3 дня до операции

отложить выполнение вмешательства до 6 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда

при невозможности отложить операцию, оценить риск кровотечения, при высоком отменить двойную антиагрегантную терапию

оставить терапию без изменений в периоперационном периоде

отменить тикагрелор и ацетилсалициловую кислоту; в периоперационном периоде заменить на парентеральные антикоагулянты (эноксапарин натрия); продолжить терапию аторвастатином

целесообразно временно отменить валсартан с последующим возобновлением в послеоперационном периоде; продолжить двойную дезагрегантную терапию; продолжить терапию аторвастатином

целесообразно назначить бета-блокатор как можно раньше, временно отменить валсартан; отменить тикагрелор; продолжить терапию аторвастатином

< 4 МЕТ

> 4 МЕТ

необходимо нагрузочное тестирование

перед выполнением трансуретральной резекции требуется проведение коронарной ангиографии и предварительное вмешательство на клапане

проведение нагрузочного теста

трансуретральная резекция может выполняться без предварительных вмешательств на аортальном клапане

нестабильный, ЭКГ, кардиомаркеры некроза миокарда

стабильный, ЭКГ, возможно лечение в травматологическом отделение

в периоперационном периоде ацетилсалициловую кислоту заменить на парентеральные антикоагулянты (эноксапарин); продолжить терапию аторвастатином

оставить терапию без изменений в периоперационном периоде

отменить ацетилсалициловую кислоту за 5-7 дней до вмешательства

отменить ацетилсалициловую кислоту за 5-7 дней до вмешательства; рассмотреть временное прекращение приема эналаприла; продолжить терапию аторвастатином

возраст старше 60 лет

возраст старше 65 лет

наличие ишемической болезни сердца

неконтролируемая артериальная гипертензия

острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе

сахарный диабет инсулинопотребный

1,5-2,0

2,0-2,5

<1,0

<1,5

всем пациентам с ишемической болезнью сердца при операциях высокого кардиального риска

пациентам при операциях высокого кардиального риска с функциональным статусом >4 МЕТ и факторами кардиального риска > 2

пациентам при операциях промежуточного кардиального риска с функциональным статусом < 4 МЕТ и множественными факторами кардиального риска

пациентам с перенесённым инфарктом миокарда перед операциями высокого кардиального риска

коронарография с последующей реваскуляризацией

определяется с учётом риска по шкале GRACE

только консервативное лечение

выполнить вмешательство, периоперационный мониторинг ЭКГ, определение уровня тропонина

выполнить вмешательство, периоперационный мониторинг не требуется

отложить вмешательство для оценки кардиального статуса и обследования