Эхокардиографическая диагностика и тактика ведения пациентов с клапанными пороками сердца

Необходима всем больным с клапанными пороками сердца перед всеми инвазивными процедурами

Показана пациентам с протезами клапанов

Показана пациентам, перенесшим инфекционный эндокардит

Показана перед стоматологическими манипуляциями в гингивальной и периапикальной зонах зуба, манипуляциями с перфорацией слизистой ротовой полости, а также при вмешательствах на дыхательных путях, ЖКТ, мочеполовом тракте, мягких тканях на фоне инфекционного процесса

Показана только пациентам с высоким риском инфекционного эндокардита

Больным с клапанными пороками сердца и фибрилляцией предсердий показано назначение ацетилсалициловой кислоты

НАВК не рекомендуются больным с ФП и умеренным или тяжелым МС, им показаны АВК

НАВК противопоказаны больным с механическими клапанами, им показаны АВК

НАВК следует рассмотреть, как альтернативу АВК у пациентов с ФП через 3 месяца после хирургической или транскатетерной установки биопротеза АК

Неантагонисты витамина К (новые пероральные антикоагулянты - НАВК) следует рассмотреть, как альтернативу антагонистам витамина К (АВК) у больных с аортальным стенозом, аортальной и митральной недостаточностью и фибрилляцией предсердий (ФП)

Антитромботическая терапия нецелесообразна у пациентов с клапанными пороками сердца и сопутствующей ИБС

Двойную антитромботическую терапию следует рассмотреть на первые 3-6 месяцев после TAVI с переходом на пожизненную однокомпонентную антитромботическую терапию у пациентов, которые не нуждаются в оральных антикоагулянтах по каким-либо причинам

Двойную терапию АВК и клопидогрелем (75 мг/сут) следует рассмотреть как альтернативу 1-месячной тройной терапии у больных, у которых риск кровотечения превышает ишемический риском

Пациентам с КПС с имплантацией стента в КА следует рассмотреть тройную терапию аспирином (75-100 мг/сут), клопидогрелем (75 мг/сут) и АВК в течение 1 месяца, независимо от типа стента и клинической ситуации (ОКС или стабильная ИБС)

Тройную терапию аспирином (75-100 мг/сут), клопидогрелем (75 мг/сут) и АВК >1 месяца до 6 месяцев следует рассмотреть у больных с высоким ишемическим риском (за счет ОКС, особенностей анатомии/вмешательства), который превышает риск кровотечения

Большинству пациентов для подтверждения данных эхокардиографии требуется проведение МРТ сердца

Нет необходимости оценивать у всех пациентов при эхокардиографии размеры и функцию левого и правого желудочков, систолическое давление в легочной артерии

При оценке степени тяжести порока рекомендуется ориентироваться на значения отдельных показателей

Проведение трансторакальной эхокардиографии недостаточно для диагностики клапанного порока сердца у большинства пациентов

Эхокардиография является ключевым методом диагностики, оценки тяжести и прогноза

Показано после хирургического лечения при сохранении явлений сердечной недостаточности или артериальной гипертонии

Показано при клинически явной аортальной недостаточности, если не выполнено хирургическое лечение (ХЛ)

При двухстворчатом АК и дилатации корня аорты и/или восходящей аорты показаны бета-блокаторы и лозартан

При синдроме Марфана перед и после ХЛ бета-блокаторы и/или лозартан замедляют развитие дилатации корня аорты и снижают риск аортальных осложнений

Эффективнее, чем хирургическое во всех ситуациях

Антагонисты витамина К рекомендуются больным с ФП и умеренным или тяжелым МС

Антикоагулянты должны быть рассмотрены у больных с синусовым ритмом при расширении левого предсердия (диаметре >50 мм, объеме >60 мл/м2)

Антикоагулянты должны быть рассмотрены у больных с синусовым ритмом при спонтанном контрастировании левого предсердия

Антикоагулянты показаны пациентам с синусовым ритмом при системных эмболиях в анамнезе и тромбозе левого предсердия

Неантагонисты витамина К рекомендуются больным с ФП и умеренным или тяжелым МС

АКШ следует рассмотреть у пациентов с показаниями к операции на АК/МК и стенозом КА >50-70%

Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) рекомендуется пациентам с показаниями к операции на аортальном (АК) или митральном клапане (МК) и стенозом коронарных артерий (КА) >70%

Аорто-коронарное шунтирование противопоказано пациентам перед операциями на аортальном или митральном клапане

ЧКВ следует рассмотреть у пациентов с показаниями к транскатетерному вмешательству на МК и стенозом КА >70% в проксимальных сегментах

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) следует рассмотреть у пациентов с показаниями к транскатетерной установке аортального клапана (ТИАК/TAVI) и стенозом КА >70% в проксимальных сегментах

Хирургическая операция показана всем пациентам с диаметром корня аорты >40 мм

Хирургическая операция показана всем пациентам с диаметром корня аорты >55 мм

Хирургическая операция показана пациентам с диаметром корня аорты >50 мм при наличии двустворчатого АК с дополнительными ФР или коарктации аорты

Хирургическая операция показана пациентам с синдромом Марфана с мах диаметром восходящего отдела аорты >45 мм при наличии дополнительных факторов риска или у больных с мутациями TGFBR1 и TGFBR2

Хирургическая операция показана пациентам с синдромом Марфана с мах диаметром восходящего отдела аорты >50 мм

Развивается вследствие дисфункции папиллярных мышц

Развивается вследствие разрыва хорд митрального клапана

Развивается за счет переднесистолического движения передней створки митрального клапана при гипертрофической кардиомиопатии

Развивается у больных с инфекционным эндокардитом

Связана с расширением левых отделов сердца и фиброзного кольца митрального клапана

Аритмогенная дисплазия правого желудочка

Дефекте межжелудочковой и межпредсердной перегородки

Миксоматозной дегенерации створок трикуспидального клапана

Первичной легочной гипертензии

Тромбэмболии легочной артерии

Впервые выявленной фибрилляции предсердий

Пароксизмальной форме фибрилляции предсердий

Синдроме Рандю-Ослера

Системных эмболий в анамнезе

Спонтанном контрастировании левого предсердия

Рекомендациями 2008 года

Рекомендациями 2013 года

Рекомендациями 2015 года

Рекомендациями 2016 года

Рекомендациями Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов по ведению клапанных пороков сердца 2017 года

Мезодиастолический

Пансистолический с максимумом на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область

Поздний диастолический

Ранний диастолический

Ромбовидный систолический во всех точках аускультации, проводящийся на сосуды шеи

Мезодиастолический после щелчка открытия митрального клапана

Пансистолический с максимумом на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область

Поздний диастолический

Ранний диастолический

Ромбовидный систолический во всех точках аускультации, проводящийся на сосуды шеи

Не показана для подтверждения данных эхокардиографии в ситуациях, когда повышенное систолическое давление в легочной артерии является единственным показанием для оперативного лечения

Показана всем пациентам с клапанными пороками сердца

Показана при недостаточной информативности неинвазивных исследований и несоответствии их результатов с клинической картиной

Проводится только после чреспищеводной эхокардиографии

Противопоказана пациентам с клапанными пороками сердца

Дилатация правого желудочка

Обратный заброс крови в легочные вены в систолу

Очень широкий центральный поток или присоединение эксцентричной струи, с завихрением, до задней стенки ЛП

Ширина перешейка регургитации >7 мм

Эффективная площадь отверстия регургитации (ЭПРО)>40 мм2 и объем регургитации >60 мл/сокращение

Данное лечебное воздействие или процедура благоприятны, полезны, эффективны и их необходимо назначать

Данное лечебное воздействие или процедура неполезны, неэффективны, в ряде случаев вредны, их нельзя назначать

Данное лечебное воздействие или процедура неполезны, неэффективны, в ряде случаев вредны, их необходимо назначать

Польза от процедуры/лечебного воздействия несколько превышает или равна риску неблагоприятных последствий, можно рассмотреть их назначение

Польза от процедуры/лечебного воздействия превышает риск неблагоприятных последствий, их целесообразно назначать

Антибактериальная терапия для любого очага бактериальной инфекции

Дезинфекция ран

Самолечение антибиотиками

Снижение использования инфузионных катетеров и инвазивных процедур, когда это возможно

Строгая кожная и зубная гигиена

Мужчинам в возрасте старше 40 лет и женщинам в постменопаузе

Наличия сердечно-сосудистого заболевания в анамнезе

Отсутствия сердечно-сосудистых факторов риска

Подозрения на ишемию миокарда

Снижения фракции выброса левого желудочка ниже 50%

Гипетрофическая кардиомиопатия

Дисфункция и разрыв папиллярных мышц

Кальциноз митрального клапана

Ревматизм

Рестриктивная кардиомиопатия

Максимальная скорость кровотока через аортальный клапан >4 м/c

Площадь аортального отверстия <1 см2 при ударном индексе <35 мл/м2 и фракции выброса левого желудочка <50% при положительном результате стресс-теста с добутамином

Площадь аортального отверстия <1 см2 при ударном индексе >35 мл/м2

Площадь аортального отверстия >1 см2, максимальная скорость кровотока через аортальный клапан <4 м/c, средний градиент давления на аортальном клапане <40 мм рт.ст.

Средний градиент давления на аортальном клапане >40 мм рт.ст.

Очень широкий центральный поток или присоединение эксцентричной струи, с завихрением, до задней стенки ПП

Плотный/треугольный поток регургитации с ранним пиком (пик<2м/с при массивной ТР)

Поток регургитации, заканчивающийся сразу за створками трикуспидального клапана

Ширина перешейка регургитации >7 мм

Эффективная площадь отверстия регургитации >40 мм2 и объем регургитации >45 мл/сокращение

Дилатация левого желудочка

Дилатация правого желудочка

Объем регургитации >60 мл/сокращение

Ширина перешейка регургитации (Vena contracta) > 6 мм

Эксцентричный или широкий (>65%ВОЛЖ) центральный поток регургитации

Комиссуротомии в анамнезе

Сердечной недостаточности III функционального класса

Сердечной недостаточности IV функционального класса

Тяжелой легочной гипертензии

Фибрилляции предсердий

Двустворчатый аортальный клапан

Кальциноз аортального клапана

Мембрана над трехстворчатым аортальным клапаном

Мембрана под трехстворчатым аортальным клапаном

Разрыв папиллярных мышц

CHA2DS2-VASc

HAS-BLED

Killip

STS и Euroscore

ШОКС

Во всех случаях

Ни при каких обстоятельствах

При вторичной трикуспидальной регургитации с тяжелой дисфункцией правого желудочка или левого желудочка, или тяжелой легочной гипертензией

При необходимости хирургического лечения патологии левых отделов сердца

Только при сочетании трикуспидальной недостаточности и трикуспидального стеноза

Аномалия Эбштейна

Гипертрофическая кардиомиопатия

Инфекционный эндокардит

Пролапс трикуспидального клапана

Ревматизм

ЧМК показана всем пациентам с клинической симптоматикой с противопоказаниями или высоким риском для хирургической операции

ЧМК показана пациентам с клинической симптоматикой без неблагоприятных факторов для ЧМК

ЧМК показана пациентам с неблагоприятными клиническими и анатомическими факторами для проведения ЧМК

ЧМК следует рассмотреть у бессимптомных пациентов без неблагоприятных анатомических факторов для ЧМК и: Высоким риском эмболий и/или Высоким риском гемодинамической декомпенсации

ЧМК следует рассмотреть, как начальный этап лечения у пациентов с клинической симптоматикой с субоптимальными анатомическими факторами, но отсутствием неблагоприятных клинических факторов для ЧМК

Диаметр аорты в области синусов Вальсальвы >45 мм

Диаметр восходящего отдела <40 мм

Диаметр восходящего отдела >40 мм

Диаметр фиброзного кольца аортального клапана >45 мм

Расширен инфраренальный отдел аорты

Диаметр аорты в области синусов Вальсальвы <40 мм

Диаметр аорты в области синусов Вальсальвы <40-45 мм

Диаметр аорты в области синусов Вальсальвы >45 мм

Диаметр восходящего отдела >40 мм

Расширен инфраренальный отдел аорты

Бессимптомным пациентам или больным с неспецифической симптоматикой для выявления симптомов при физической нагрузке, особенно при АС

Всем пациентам с клапанными пороками сердца

Не показано пациентам с клапанными пороками сердца

Показано пациентам после проведения МСКТ коронарных артерий

Показано после проведения коронароангиографии

Площадь митрального отверстия <1,5 см2

Площадь митрального отверстия >1,5 см2

Тромб в полости левого предсердия

Тяжелый порок аортального или трехстворчатого клапана

Умеренная или тяжелая митральная недостаточность

Инфекционный эндокардит на ранних стадиях

Кальциноз митрального клапана

Миксома левого предсердия

Парашютный митральный клапан

Ревматизм

нарушение внутриутробного развития

ревматический кардит

системная красная волчанка

Аневризма восходящего отдела аорты

Двустворчатый аортальный клапан

Инфекционный эндокардит аортального клапана

Ревматизм

Сенильный кальциноз аортального клапана

Аневризма аорты

Аневризма синуса Вальсальвы

Аортальная регургитация

Коарктация аорты

Стеноз устья аорты

STS/EuroScore II <4% (логистический EuroScore I <10%)

STS/EuroScore II >4% (логистический EuroScore I >10%)

Возрасте >75 лет

Операциях на сердце в анамнезе

Сколиозе

Аномалии Эбштейна

Врожденной патологии ТК

Инфекционного эндокардита на ранних стадиях

Опухоли/шаровидного тромба правого предсердия

Ревматизма

Значительном расширении восходящей аорты

При бессимптомной тяжелой аортальной недостаточности при конечном диастолическом размере левого желудочка >70 мм или конечном систолическом размере левого желудочка >50 мм (25 мм/м2)

При бессимптомной тяжелой аортальной недостаточности при снижении фракции выброса левого желудочка <50%

При тяжелой аортальной недостаточности при наличии стенокардии, обмороков и/или одышки

При умеренной аортальной недостаточности

Во всех случаях

Ни при каких обстоятельствах

При сочетании с патологией клапана легочной артерии

При сочетании с трикуспидальной недостаточностью

При тяжелом клинически явном трикуспидальном стенозе или при хирургическом лечении патологии левых отделов сердца

При бессимптомной митральной недостаточности с сохраненной фракцией выброса при наличии фибрилляции предсердий и тяжелой легочной гипертензии

При бессимптомной митральной недостаточности с сохраненной фракцией выброса при отсутствии фибрилляции предсердий и тяжелой легочной гипертензии

При бессимптомной митральной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка

При наличии клинической симптоматики и фракции выброса левого желудочка <30%, рефрактерности к медикаментозной терапии и низкой коморбидности

При наличии клинической симптоматики и фракции выброса левого желудочка >30%

Всем пациентам с клапанными пороками сердца перед оперативным вмешательством

Показана для оценки функции левого желудочка

Показана для оценки функции правого желудочка

Показана при подозрении на тромбоз, дисфункцию протеза и инфекционный эндокардит

Показана при удовлетворительном качестве трансторакальной эхокардиографии

Можно назначать вазодилататоры в высоких дозах

Нельзя проводить повторную оценку на предмет хирургического лечения больных с аортальным стенозом

Пациенты, которым не показаны ХПАК/ТИАК и ожидающие их, должны лечиться в соответствии с рекомендациями по СН

Статины замедляют прогрессирование аортального стеноза

Улучает исходы по сравнению с естественным течением