Формулировка диагнозов при оформлении первичной медицинской документации

12-х недель

2-х недель

4-х недель

8-х недель

лист назначений

медицинская карта пациента

унифицированные формы медицинской документации (учетные формы)

формы федерального и отраслевого статистического наблюдения

медицинской

механической

социальной

статистической

экономической

клинический

патологоанатомический

судебно-медицинский

экспертный

анамнез заболевания, жизни

лист записи заключительных (уточненных) диагнозов

медицинское наблюдение в динамике

место работы, должность

имеет хроническое течение с периодами обострения и ремиссии

послужила причиной госпитализации

стало причиной назначения лечебно-диагностических мероприятий

явилось причиной обращения к врачу

оформления медицинских свидетельств о смерти

статистических данных лечебных учреждений

унификации и точного соблюдения правил формулировки диагнозов

численности населения в данном районе

заключительный

инструментальный

лабораторный

предварительный

конкурирующие

основное

сочетанные

фоновые

медицинская карта стационарного больного

медицинское свидетельство о перинатальной смерти

медицинское свидетельство о смерти

патологоанатомическое медицинское свидетельство

№ 003/у

№ 025/у

№ 066/у

№ 106-2/у-08

№ 003/у

№ 025/у

№ 066/у

№ 106/у-08

осложнения основного заболевания

основное заболевание

рецидивирующие заболевания

сопутствующие заболевания

нарушения целостности органа или его стенки, кровотечения

острой или хронической недостаточности функции органа или системы органов

побочный эффект на прием лекарственного средства

синдрома нарушения физиологического процесса

выписка результатов лабораторного исследования

медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

описание рентгенологического снимка пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

выписка из медицинская карта стационарного больного для продолжения амбулаторного наблюдения специалиста

выписка из медицинской карты стационарного больного инструментальных видов обследования

медицинская карта стационарного больного

статистическая карта выбывшего из стационара

врачей-патологоанатомов

главных врачей лечебных учреждений

лечащих врачей

судебно-медицинских экспертов

во всех медицинских организациях

только в поликлиниках

только в стационарах

только в фельдшерских пунктах

первичным документом при формировании реестров для оплаты медицинской помощи

показателем оснащения медицинским оборудованием лечебного учреждения

показателем укомплектованности кадрами лечебного учреждения

юридическим документом при разборе конфликтных ситуаций (вплоть до судебного разбирательства)

совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом

состояние организма, выраженное в нарушении его нормальной жизнедеятельности

состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью

состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков

состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследовали

состояние, которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине

состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью

состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков

краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти

совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния

состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследовали

состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению

заболевание или состояние, возникающее во время или непосредственно после какой-либо другой болезни, травмы или операции

заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи

заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи

состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследовали

источник государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения

обоснование для медицинской экспертизы

обоснование к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также для оценки прогноза развития заболевания

основу для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций

о патологическом состоянии здоровья обследуемого

о причине смерти

о проведенном лечении

об имеющихся заболеваниях (травмах) пациента

диффузно-токсический зоб. Тиреодэктомия от 10.12.2017. Послеоперационный гипотиреоз

состояние после резекции щитовидной железы по поводу многоузлового зоба. Послеоперационный гипотиреоз

состояние после холецистэктомии. Хронический панкреатит

холецистэктомия от 12.01.2018. Постхолецистэктомический синдром

для анализа укомплектованности кадрами лечебного учреждения

для фиксирования лечебно-диагностического процесса и контроля за качеством оказания медицинской помощи

необходима для проведения анализа и оценки деятельности медицинской организации

служит основанием для решения вопросов организации медицинской помощи и качества ее оказания

возраст пациента

заключение об эпидемическом очаге

особые физиологические состояния организма (беременность, климакс)

семейное положение

конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания - при наличии)

осложнения основного (и коморбидных - при наличии) заболеваний

основное заболевание

рецидивирующие заболевание

сопутствующие заболевания

основное заболевание - конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания - при наличии) - осложнения основного (и коморбидных - при наличии) заболеваний - сопутствующие заболевания

основное заболевание - конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания - при наличии) - сопутствующие заболевания - осложнения основного (и коморбидных - при наличии) заболеваний

основное заболевание - осложнения основного (и коморбидных - при наличии) заболеваний - конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания - при наличии) - сопутствующие заболевания

основное заболевание - сопутствующие заболевания - конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания - при наличии) - осложнения основного (и коморбидных - при наличии) заболеваний

каждая рубрика должна начинаться с нозологической формы, если это невозможно - синдрома

обязательное указание продолжительности болезни

соблюдение соответствия международным номенклатуре и классификациям болезней

структурное оформление - с разделением на унифицированные рубрики

которая явилась одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (состояния), отягощающее его течение и способствующее возникновению общих смертельных осложнений, приведших к летальному исходу

которое само по себе или в совокупности с другими симптомами вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти

которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший и каждая из них в отдельности несомненно могла привести к смерти

нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший и каждая из них в отдельности несомненно могла привести к смерти

актуальность

логичность (достоверность)

нозологичность

своевременность