Амбулаторное ведение пациентов с тяжелой и терминальной хронической сердечной недостаточностью

необратимой почечной или печёночной недостаточности

синдрома приобретенного иммунодефицита с частыми оппортунистическими инфекциями или саркомой Капоши

системной красной волчанки, амилоидоза, саркоидоза с мультисистемными поражениями, в активной фазе

язвенной болезни желудка в стадии обострения

комбинировать спиронолактон с эплереноном

назначение высоких доз спиронолактона (150 - 300 мг в сутки)

назначение высоких доз эплеренона (75 - 100 мг в сутки)

назначение стандартных доз спиронолактона (25 - 50 мг в сутки)

стадия A

стадия B

стадия C

стадия D

после включения пациента в лист ожидания трансплантации сердца

только при наличии письменного согласия пациента и лечащего врача

у умирающих пациентов с постоянным нанесением шоков, когда уже не приносит клинической пользы

кардиогенный шок, инотропная поддержка, гипоперфузия органов

прогрессирующее ухудшение сердечной недостаточности на фоне проводимой инотропной поддержки

рецидивирующая прогрессирующая сердечная недостаточность

стабильное состояние на фоне низких или умеренных доз инотропных препаратов

при любом поражении коронарных артерий у пациентов с сердечной недостаточностью

при многососудистом поражении коронарных артерий в случае отказа от аорто-коронарного шунтирования, высоких рисков оперативного лечения в условиях искусственного кровообращения (альтернативный метод)

при поражении 1 - 2 коронарных артерий (метод выбора)

I стадии

III стадии

IIa стадии

IIб стадии

использование МПК с целью улучшения функции органов-мишеней, и возможного включения в лист ожидания ТС, при устранении ранее имевшихся противопоказаний

использование МПК у пациентов из листа ожидания для снижения риска смерти до ТС

использование МПК у пациентов с острым повреждением миокарда до восстановления его функции

использование краткосрочной МПК у больных с кардиогенным шоком до стабилизации гемодинамики и перфузии органов-мишеней, до исключения противопоказаний для долгосрочной МПК. Время для рассмотрения дополнительных терапевтических возможностей, включая долгосрочный обход или трансплантацию сердца (ТС)

выполнение аорто-коронарного шунтирования или протезирование клапанов сердца

имплантация механической поддержки кровообращения

паллиативное лечение

трансплантация сердца

вакцинация согласно Национальному календарю профилактических прививок (в том числе от гриппа, пневмококка, гепатита В)

санация хронических очагов инфекции (стоматолог, ЛОР-врач и т.д.)

соблюдение диеты с ограничением соли, животных жиров и углеводов

начальные проявления сердечной недостаточности

пиковое поглощение кислорода (VO2 пик.) более 15 мл/кг/мин

сохранение симптомов сердечной недостаточности на фоне максимальной медикаментозной терапии

замедление прогрессирования сердечной недостаточности

оказание высокотехнологичной медицинской помощи

улучшение прогноза (продление жизни)

уменьшение числа декомпенсаций

устранение (уменьшение) симптомов сердечной недостаточности (одышка, отеки)

медленная титрация доз: шаг титрации - 1 раз в 2-3-4 недели

титрация одновременно всех препаратов с максимально быстрым увеличение дозы для достижения терапевтического эффекта (под контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений)

титрация основных препаратов с достижением оптимальных или максимально переносимых доз (под контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений)

целесообразно выполнять титрацию основных препаратов последовательно в зависимости от клинической ситуации (одновременно наращивать дозы этих препаратов опасно из-за риска гипотонии)

ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы

антагонисты минералокортикоидных рецепторов

бета-блокаторы

диуретики

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ингибиторы натрий-глюкозного ко-траспортера 2 типа

сердечные гликозиды (при фибрилляции предсердий)

с сердечной недостаточностью и наличием от промежуточной до высокой предтестовой вероятностью ишемической болезни сердца по результатам стресс-теста

с сердечной недостаточностью и наличием симптомных желудочковых аритмий или после остановки сердца

с сердечной недостаточностью и отсутствием ишемических изменений по результатам стресс-теста

с сердечной недостаточностью и стенокардией напряжения, неподдающейся лекарственной терапии

снижение толерантности к физическим нагрузкам - тест с шестиминутной ходьбой менее 300 метров

сохранение симптомов сердечной недостаточности на уровне III - IV функционального класса на фоне оптимальной медикаментозной терапии

хроническая сердечная недостаточность на уровне II функционального класса

частые госпитализации в стационары по поводу декомпенсации сердечной недостаточности (более 1 за 12 месяцев)

жалобы на одышку при физических нагрузках, одышку в горизонтальном положении, общую слабость

фракция выброса левого желудочка 40 - 49%

фракция выброса левого желудочка более 50%

фракция выброса левого желудочка менее 40%

нефролог

общий хирург

специалист по сердечной недостаточности

эндокринолог

наличие инвалидности

остро возникшие заболевания (острый коронарный синдром, инфекционные заболевания)

приверженность к лечению

хронические сопутствующие заболевания и их декомпенсация (сахарный диабет, гипертонический криз)

на воспалительные и инфильтративные заболевания миокарда

на опухоли сердца, болезни перикарда

на различные кардиомиопатии

на свищ из ложа электрокардиостимулятора

100 мг

150 мг

25 мг

50 мг

хирургический метод лечения тяжелой сердечной недостаточности, при котором центральная гемодинамика поддерживается благодаря работе имплантируемого или внешнего электрического насоса

хирургический метод лечения тяжелой сердечной недостаточности, при котором центральная гемодинамика поддерживается за счет внутриаортальной баллонной контрпульсации

хирургический метод лечения тяжелой сердечной недостаточности, при котором центральная гемодинамика поддерживается за счет имплантации устройства для модуляции сердечной сократимости

гипертрофическая кардиомиопатия

клиника сердечной недостаточности на уровне II-III функционального класса, фракция выброса более 20%, но менее 40%

клиника сердечной недостаточности на уровне IV функционального класса

механический протез трикуспидального клапана, тяжелая трикуспидальная недостаточность 3 - 4 степени

фракция выброса левого желудочка менее 20%

компьютерная томография сердца с контрастным усилением

магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием гадолинием

позитронно-эмиссионная томография сердца с 18-фтор-дезоксиглюкозой (18-FДГ)

стресс-эхокардиография

лечении пациентов до полного выздоровления

осуществлении мероприятий по профилактике, диагностике, лечению заболеваний

улучшении качества жизни пациентов, предупреждении регоспитализаций с декомпенсацией сердечной недостаточности в ее терминальной стадии

вопрос об имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) при нормальной ширине комплекса QRS

вопрос об имплантации устройств для ресинхронизирующей терапии (CRT-D) при ширине комплекса QRS более 150 мсек

вопрос об оказании паллиативной помощи

имплантация двухкамерного кардиостимулятора

имплантация кардиовертера-дефибриллятора

имплантация кардиоресинхронизирующего устройства с функцией дефибриллятора

уровень 1

уровень 2

уровень 3

уровень 4

вторичная профилактика внезапной сердечной смерти

первичная профилактика внезапной сердечной смерти при сердечной недостаточности II - III функционального класса, с фракцией выброса менее 35%, в первые 40 дней после инфаркта

первичная профилактика внезапной сердечной смерти при сердечной недостаточности II - III функционального класса, с фракцией выброса менее 35%, на фоне оптимальной медикаментозной терапии

первичная профилактика внезапной сердечной смерти при сердечной недостаточности IV функционального класса, с фракцией выброса более 35%

выполнение стресс-ЭхоКГ

обсуждение вопроса о выполнении аорто-коронарного шунтирования в случае низкого риска интра- и послеоперационных осложнений

оценка жизнеспособности миокарда (у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом) с помощью магнитно-резонансной томографии сердца, с последующим решением вопроса о методе реваскуляризации миокарда коллегиально

концентрация дигоксина в крови не меняется

повышается концентрация дигоксина в крови

снижается концентрация дигоксина в крови

может назначаться лишь при непереносимости ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента

показан при синусовом ритме с частотой сердечных сокращений более 70 уд./мин

противопоказан при сердечной недостаточности

рекомендуют назначать при фибрилляции предсердий

пароксизмальные желудочковые тахикардии, сопровождающиеся гемодинамической нестабильностью

первые 40 дней после инфаркта миокарда

сохраняющаяся сердечная недостаточность IV функционального класса, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию

текущий вирусный миокардит

появление болей в ногах при небольшой физической нагрузке

появление усталости, сердцебиения и/или одышки при небольшой физической нагрузке

появление усталости, сердцебиения и/или одышки при обычной физической нагрузке

развитие обмороков при обычной физической нагрузке

жизнеугрожающие аритмии без эффекта от антиаритмической терапии, катетерной аблации и/или имплантации кардиовертера-дефибриллятора

кардиогенный шок, требующий длительной инотропной поддержки, механической поддержки кровообращения

персистирующие симптомы сердечной недостаточности на уровне II - III функционального класса, при наличии резервов в лечении и возможности электрофизиологической терапии (фракция выброса более 30%, пиковое поглощение кислорода более 12 - 14мл/кг/мин)

персистирующие симптомы сердечной недостаточности на уровне III - IV функционального класса, рефрактерные к максимальной медикаментозной терапии (фракция выброса менее 30%, пиковое поглощение кислорода менее 12 - 14 мл/кг/мин)

диета с ограничением соли, животных жиров и углеводов

ежедневное взвешивание с записью в дневнике наблюдения

количество потребляемой жидкости должно быть более 2,0-2,5 литров в сутки

снижение веса (строго при индексе массы тела более 35 кг/м2)

не реже 1 раза в 12 месяцев

не реже 1 раза в 3 месяца

не реже 1 раза в 4 - 6 месяцев

ширина комплекса QRS более 130 мс при синусовом ритме и фракцией выброса менее 35% с ожидаемой продолжительностью жизни менее года

ширина комплекса QRS более 130 мс, с морфологией ПБЛНПГ при синусовом ритме и фракцией выброса менее 35%

ширина комплекса QRS более 150 мс при синусовом ритме и фракции выброса менее 35%

ширина комплекса QRS менее 130 мс, с морфологией ПБЛНПГ при синусовом ритме и фракцией выброса < 35%

возникновение или прогрессирование нарушений ритма сердца

инфекционные осложнения (пневмонии)

острый коронарный синдром

немотивированная прибавка в весе по результатам ежедневного контроля веса

необходимость в увеличении дозы и добавлении диуретиков

отсутствие или несущественная выраженность отеков нижних конечностей

постоянный уровень одышки

постоянный уровень толерантности к физическим нагрузкам

рассмотрения вопроса и определения показаний к денервации почечных артерий

рассмотрения вопроса и определения показаний к имплантации систем механической поддержки кровообращения

рассмотрения вопроса и определения показаний к трансплантации сердца

клиника сердечной недостаточности на уровне III функционального класса

клиника сердечной недостаточности на уровне IV функционального класса

при гипертрофической кардиомиопатии

фракция выброса левого желудочка более 40%

фракция выброса левого желудочка менее 40%

GRACE

INTERMACS

SYNTAX

UNOS

обязательными для выбора лечения

одним из критериев для направления в специализированные учреждения для высокотехнологичных методов лечения сердечной недостаточности

ориентиром для определения регулярности амбулаторного наблюдения