Выбор антикоагулянта при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в зависимости от степени риска

наличие зон гипо- и акинеза свободной стенки правого желудочка

наличие шока

повышение уровня тропонинов

систолическое давление < 90 мм Hg

систолическое давление в лёгочной артерии>50 мм Hg

категорически противопоказан во II триместре беременности

показан при развитии ТЭЛА на фоне антифосфолипидного синдрома

показан при развитии ТЭЛА у пациентов с механическими протезами клапанов сердца

противопоказан при наличии геморрагического инсульта в анамнезе давностью менее 12 месяцев

целевое МНО при профилактике ТЭЛА 2,0-3,0

Аспирин

Варфарин

Гепарин

Клопидогрел

Эноксапарин

Альтеплаза

Лидаза

Пируваткиназа

Стрептокиназа

Урокиназа

более эффективен, чем транскатетерный селективный тромболизис

менее эффективен, чем транскатетерный селективный тромболизис

может быть проведён и через 24 часа от момента развития ТЭЛА

показан всем пациентам с ТЭЛА при отсутствии противопоказаний

является методом выбора при ТЭЛА высокого риска

повышение уровня сердечных тропонина T или I при ТЭЛА выявляется в ~30-60% случаев

повышение уровня тропонина T или I при ТЭЛА - маркер плохого прогноза

повышение уровня тропонинов умеренное

степень повышения тропонинов выше, а период их обнаружения в крови дольше, чем при инфаркте миокарда

уровень тропонина Т как правило выше, чем тропонина I

70% пациентов с ТЭЛА имеют тромбоз глубоких вен

УЗАС при подозрении на ТЭЛА можно ограничить четырьмя точками (подколенная ямка и пах с обеих сторон)

проведение УЗАС показано пациентом с ТЭЛА при шоке

тромбоз глубоких вен выявляется при УЗАС у 95% пациентов с ТЭЛА

у пациентов с ТЭЛА при УЗАС тромбы могут не выявляться

Апиксабана

Варфарина

Дабигатрана

Ривароксабана

Эдоксабана

до достижения целевых значений МНО у пациентов тромбозом общей бедренной вены

при наличии ТЭЛА и активного кровотечения

при наличии тромба в правом желудочке

при наличии флотирующего тромба более 3 см

у лиц старше 80 лет

при наличии активного онкологического процесса

при наличии флотирующего тромба более 5 см

при непереносимости варфарина

при остром геморрагическом инсульте

при повторной ТЭЛА

брадикардия

влажные хрипы в нижних отделах лёгких

кровохарканье

одышка

тахикардия

ангиопульмонография

магнитно-резонансная томография с гадолинием

мультиспиральная КТ-ангиопульмонография

мультиспиральная компьютерная томография

позитронно-эмиссионная томография

инфаркт миокарда в предыдущие 3 месяца

наличие центрального венозного катетера

переломы костей нижних конечностей

постельный режим длительностью более 3 дней

протезирование тазобедренного и коленного сустава

артериальная гипертензия

артериальная гипотензия

брадикардия

тахикардия

шок

возраст более 65 лет

злоупотребление алкоголем

наличие язвенной болезни желудка и 12 ПК в анамнезе

пониженный уровень протеина С

сахарный диабет

беременность

ожирение

повреждение спинного мозга

рак (особенно с метастазами)

тромбоз поверхностных вен

венозные тромбоэмболии, включая ТЭЛА, в анамнезе

воспалительные заболевания кишечника

переливание крови

тромбофилия

хроническая сердечная или дыхательная недостаточность

артериальных эмболий

кровотечений

тромбоза глубоких вен

тромбоза поверхностных вен

тромбоэмболии легочной артерии

антикоагулянтная терапия

имплантация кава-фильтра

системный тромболизис

транскатетерный селективный тромболизис

тромбэктомия

нарушение АВ-проводимости

появление блокады правой ножки пучка Гиса

синусовая тахикардия

фибрилляция желудочков

фибрилляция предсердий

взаимодействие с другими препаратами и с пищей, влияющее на антикоагулянтный эффект

медленное наступление начала /окончания действия

необходимость лабораторного мониторинга

необходимость начала лечения только в стационаре

узкое терапевтическое окно

высокий риск кровотечений по сравнению с низкомолекулярными гепаринами

длинный период полувыведения

необходимость внутривенного введения

необходимость лабораторного контроля

низкая эффективность по сравнению с низкомолекулярными гепаринами

с антифосфолипидным синдромом

с идиопатической ТЭЛА в анамнезе

с инфарктом миокарда в анамнезе давностью более 12 месяцев

с переломом шейки бедра после протезирования сустава

с раком предстательной железы на фоне гормонотерапии

не позволяет достоверно исключить ТЭЛА

при использовании высокочувствительных тест систем при низкой и средней вероятности ТЭЛА

при использовании низкочувствительных тест систем при низкой вероятности ТЭЛА

при любой клинической вероятности ТЭЛА

только при низкой клинической вероятности ТЭЛА

BARC

GRACE

Geneva

PESI

Wells

данных МСКТ-ангиопульмонографии

данных шкалы Geneva

данных шкалы PESI

данных шкалы Wels

уровне систолического АД

12 месяцев

3 месяца

6 месяцев

9 месяцев

назначается на неопределенно долгий срок

возможность регулирования степени антикоагуляции

лёгкость и удобство применения

наличие антидота

низкая цена

отсутствие влияния на уровень тромбоцитов

Гепарин

Дальтепарин

Надропарин

Фондапаринукс

Эноксапарин

12 месяцев

3 месяца

6 месяцев

9 месяцев

неопределенно долгий срок

Апиксабана

Аспирина и клопидогрела

Варфарина

Дабигатрана

Ривароксабана

Определения уровня D-димера

Пульсоксиметрии

УЗАС вен нижних конечностей

ЭКГ

ЭхоКГ

определить уровень D-димера

провести МСКТ-ангиопульмонографию

провести УЗАС вен нижних конечностей

провести ЭхоКГ

провести вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию лёгких

повышение МНП всегда сопровождается повышением уровня тропонинов

повышение в кровотоке уровня N-концевого фрагмента предшественника МНП

повышение в кровотоке уровня мозгового натрийуретического пептида (МНП)

степень повышения МНП коррелирует с прогнозом при ТЭЛА

степень повышения МНП не коррелирует с прогнозом при ТЭЛА

выраженная митральная регургитация

гипокинез нижней стенки левого желудочка

гипокинез свободной стенки правого желудочка

расширение правого желудочка

уплощение межжелудочковой перегородки в систолу

дилатация нижней полой вены

обструкция выносящего тракта левого желудочка

отсутствие признаков перегрузки или дисфункции правого желудочка при гипотензии и/или шоке

тромб в правых отделах сердца

усиление скорости кровотока в лёгочных венах

противопоказано на фоне инфузии гепарина

противопоказано на фоне приёма аспирина

противопоказано при наличии активного кровотечения

противопоказано при наличии обширного ишемического инсульта в анамнезе давностью менее 14 дней

противопоказано при наличии сотрясения головного мозга в анамнезе

повышает риск развития больших кровотечений

снижает общую смертность

снижает риск развития ТЭЛА

снижает риск развития больших кровотечений

снижает риск тромбоза глубоких вен

если ТЭЛА возникла на фоне лечения антикоагулянтами

при возрасте менее 65 лет

при клиренсе креатинина свыше 30 мл/мин

при наличии беременности

при наличии стабильных показателей гемодинамики

Апиксабан

Варфарин

Дабигатран

Ривароксабан

Фенилин

до 10,3 %

до 24,5 %

до 5,5 %

до 50,0 %

свыше 50 %

МСКТ-ангиопульмонографии

Определение уровня тропонинов

УЗАС вен нижних конечностей

ЭКГ

ЭхоКГ

после многочисленных внутримышечных инъекций

при ТЭЛА

при массивной кровопотере

при тромбозе глубоких вен

при тромбозе левого желудочка