Терапия впервые диагностированной множественной миеломы у пациентов кандидатов для аутотрансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК)

без значимой сопутствующей патологии

моложе 65 лет в России и странах Европейского Союза

моложе 85 лет в США

при отсутствие хронической сердечной недостаточности функциональный класс 3-4 по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации

с общим соматическим статусом по шкале Восточной онкологической группы (ECOG) 3 или 4

монотерапии в дозе 10-15 мг/сутки

монотерапии в дозе 25 мг/день

монотерапии в дозе 30-45 мг/сутки

схемы Rd (леналидомид, дексаметазон)

13-18%

34-53%

60-70%

75-90%

в момент возникновения рецидива заболевания

в пределах 12 месяцев после первой ауто-ТГСК

через 1-2 месяцев после первой ауто-ТГСК

через 3-6 месяцев после первой ауто-ТГСК

без поражения костей

с миеломным остепорозом

с поражением костей

терминальной почечной недостаточностью

бисфосфонаты (памидронат, золидроновая кислота)

вертебропластика

моноклональные антитела (деносумаб)

противомиеломная химиотерапия

del(13q)

del(17p)

t(11;14)

t(6;14)

амплификация 1q

аллогенную трансплантацию костного мозга с немиелоаблативным кондиционированием

высокодозную консолидацию с аутологичной трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток

индукцию

поддерживающую терапию

27,5 года

54,2 года

63,7 года

85,1 года

CyBorD (циклофосфамид, бортезомиб, дексаметазон)

Rd (леналидомид, дексаметазон)

VRd (бортезомиб, дексаметазон)

VRd (бортезомиб, леналидомид, дексаметазон)

количества очагов остеодеструкции (> 5 мм) по данным МРТ

концентрации β-микроглобулина в сыворотке

концентрации ЛДГ в сыворотке крови

цитогенетических аберраций высокого риска

del(13q), выявленном при стандартном кариотипировании

del(17p)

t(14;20)

t(4;14)

ингибирующий способность остеобластов восстанавливать костную ткань

повышающий активность остеокластов на разрушение кости

секретируемый макрофагами костного мозга

секретируемый миеломными клетками

дополнительно принимать препараты кальция в дозе 500 мг и витамин D 400 МЕ в день

контролировать гормоны щитовидной железы

регулярно корригировать дозу препарата в зависимости от клиренса креатинина

костях таза

костях черепа

позвоночнике

ребрах

анемия

боли в костях, остеодеструкция

поражение почек

слабость

высокого цитогенетического риска

не достигшими полной ремиссии (ПР) после индукции бортезомиб-содержащими схемами

рецидивировавшими после первой ауто-ТГСК

с первичной рефрактерностью

NK-клетки

непосредственно опухолевые плазматические клетки

остеобласты, активированные миеломными клетками

остеокласты, активированные миеломными клетками

FISH

ПЦР с обратной транскрипцией

иммунофиксация

стандартное кариотипирование

глубина ответа улучшилась после второй ауто-ТГСК у 24% пациентов

максимум пользы в результате тандемной ауто-ТГСК получают пациенты с генетикой высокого риска

тандемная ауто-ТГСК по сравнению с одной трансплантацией улучшает только выживаемость без прогрессирования, но не общую выживаемость

токсическая смертность полностью нивелирует преимущество тандемной ауто-ТГСК по сравнению с одной трансплантацией

5-летняя ОВ лучше в случае ауто-ТГСК, чем на длительной терапии Rd

RD в индукции ассоциируется с худшей однолетней общей выживаемостью (ОВ) при сравнении с Rd

RD выигрывает у Rd в индукции по частоте ответов

частота нежелательных явлений > 3 степени схем RD и Rd в индукции статистически не различалась

максимум пользы в результате тандемной ауто-ТГСК получают пациенты с генетикой высокого риска

не выявлено различий между тремя группами рандомизации даже у пациентов высокого цитогенетического риска

тандемная ауто-ТГСК по сравнению с одной трансплантацией улучшает только выживаемость без прогрессирования, но не общую выживаемость

через 38 месяцев не было различий между тремя группами рандомизации не по выживаемости без прогрессирования, не по общей выживаемости

2,4 мг

3,0 мг

3,3 мг

4,0 мг

+1q

del(13q)

del(17p)

t(4;14)

имеет ограниченную доказательную базу

имеет существенное преимущество поскольку не сопровождается неврологической токсичностью

продемонстрировала преимущество у пациентов с del(17p)

продемонстрировала преимущество у пациентов с t(14;16) и t(14;20)

венозных и артериальных тромбозов

иммунопареза

острого повреждения почек

острой реакции трансплантат против хозяина

более 12 лет

более 15 лет

более 5 лет

около 2-3 лет

возраст пациента

группа риска (стадия, цитогенетика)

особенности иммунофенотипа опухолевых клеток

сопутствующая патология

гиперкальциемии

остеонекроза челюстей

периферической нейропатии

ухудшения функции почек

миеломной нефропатией

распространенным остеодеструктивным синдромом

с первичной рефрактерностью к бортезомибу

цитогенетикой высокого риска

60 лет

65 лет

70 лет

75 лет

VAD (винкристин, адриамицин, дексаметазон)

VCD или CyBorD (бортезомиб, циклофосфамид, дексаметазон)

VMP (бортезомиб, мелфалан, преднизолон)

VRd (бортезомиб, леналидомид, дексаметазон)

1-2

3-6

8-12

8-9

анемия с Hb < 100 г/л

гиперкальциемия

повышение креатинина в сыворотке крови

поражение костей

HLA-совместимого сиблинга и проводится кондиционирование пониженной интенсивности

HLA-совместимого сиблинга и проводится миелоаблативное кондиционирование

неродственного HLA-совместимого донора и проводится миелоаблативное кондиционирование

неродственный HLA-совместимого донора и проводится кондиционирование пониженной интенсивности

100 г/л

80 г/л

возрастной и половой нормы конкретного пациента

на 20 г/л от нормы конкретного пациента

>1 очага костной деструкции по данным МРТ

>1 очага костной деструкции по данным скелетной рентгенографии, КТ или ПЭТ/КТ

клональные плазматические клетки в костном мозге >10%

соотношение между вовлеченной и не вовлеченными свободными легкими цепями в плазме > 100

клиренс креатинина, оцененный по формуле Кокрофта-Голта < 40 мл/мин

креатинин в сыворотке крови < 177 мкмоль/л

креатинин в сыворотке крови > 2,0 мг/дл

скорость клубочковой фильтрации, оцененная по формуле CKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2

12 месяцев

24 месяцев

48 месяцев

вплоть до прогрессии множественной миеломы

бендамустин-содержащие схемы

мелфалан в дозе 140-200 мг/м2

схема VCD (бортезомиб, циклофосфамид, дексаметазон)

циклофосфамид в дозе 3,0-4,0 г/м2

t(11;14)

t(14;16)

t(6;14)

трисомии