Сердечная ресинхронизирующая терапия: показания, техника имплантации устройства и динамическое наблюдение

в случае имплантации желудочкового электрода в межжелудочковую перегородку

в случае нанесения неэффективных шоков для создания дополнительного вектора

при имплантации устройства с правой стороны

согласно крупным исследованиям, имплантация двуспиральных электродов у всех пациентов сопряжена со снижением порога дефибрилляции

1960

1998

2001

2015

изолированная стимуляция левого желудочка

полное восстановление проведения по проводящей системе сердца

создание более физиологического паттерна активации желудочков сердца

уменьшение степени предсердно-желудочковой и межжелудочковой диссинхронии

для предотвращения развития кардиомиопатии, ассоциированной со стимуляцией

для снижения морбидности

потому что второй электрод является страховочным

с целью обеспечить стабильную стимуляцию

корпус аппарата с батареей и микропроцессором

программатор устройства

устройство для удаленной передачи данных

электроды

верхушка правого желудочка

межжелудочковая перегородка

свободная стенка левого желудочка

свободная стенка правого желудочка

мультисайтовая стимуляция правого желудочка

стимуляция проводящей системы

эндокардиальная стимуляция левого желудочка

эпикардиальная хирургическая имплантация левожелудочкового электрода

агенезия устья коронарного синуса

выраженный Тибезиев клапан

изгиб в устье коронарного синуса

наличие персистирующей верхней полой вены и, как следствие, значительное расширение коронарного синуса

заднелатеральная

латеральная

переднелатеральная

передняя

ишемический генез кардиомиопатии

морфология комплекса QRS по типу типичной блокады левой ножки пучка Гиса

наличие фибрилляции предсердий

неишемический генез кардиомиопатии

проводник

стилет

субселективный катетер

электрод для канюляция устья коронарного синуса

измерение QLV

имплантация производится эмпирически и оценка поздней активации невозможна

использование активационного картирования

контрастирование вен коронарного синуса

боковые отделы левого желудочка апикально

боковые отделы левого желудочка базально

передне- или заднебоковые отделы левого желудочка базально

проекция межжелудочковой перегородки

более дистальное заведение электрода обеспечивает его более стабильную позицию

больше шансов избежать диафрагмальной стимуляции

возможность выбора места стимуляции с более низким порогом желудочковой стимуляции

при необходимости экстракция такого электрода технически проще

в исследованиях, оценивающих эффективность ресинхронизирующей терапии, основную группу составляли пациенты с синусовым ритмом

на фоне фибрилляции предсердий нужно подбирать адекватную атриовентрикулярную задержку

при тахисистолической форме фибрилляции предсердий работа алгоритмов межжелудочковой синхронизации затруднена

функционирование алгоритмов устройства для пациентов с фибрилляцией предсердий не отличается от такового для пациентов с синусовым ритмом

методика имплантации дефибриллирующего электрода значительно более трудоёмкая

наличие рисков, связанных с функцией дефибрилляции. в первую очередь, немотивированные шоки

риск инфекционных осложнений выше при имплантации дефибриллятора

стоимость лечения выше, соответственно, оно менее доступно для пациента

адекватный контроль частоты желудочковых сокращений, в том числе аблация атриовентрикулярного соединения

активация функции триггерного режима

катетерная аблация фибрилляции предсердий у подходящих для этого пациентов

отключение автоматических алгоритмов устройства

поздняя диастолическая

пресистолическая

ранняя диастолическая

систолическая

+

-

RV

SVC

пациентам с сердечной недостаточностью, ПБЛНПГ, шириной QRS 130-149 мсек и фракцией выброса левого желудочка <35% несмотря на оптимальную медикаментозную терапию

пациентам с сердечной недостаточностью, ПБЛНПГ, шириной QRS >150 мсек и фракцией выброса левого желудочка <35% несмотря на оптимальную медикаментозную терапию

пациентам с сердечной недостаточностью, шириной QRS 130-149 мсек, морфологией комплекса QRS, отличной от ПБЛНПГ и фракцией выброса левого желудочка <35% несмотря на оптимальную медикаментозную терапию

пациентам с сердечной недостаточностью, шириной QRS> 150 мсек, морфологией комплекса QRS, отличной от ПБЛНПГ и фракцией выброса левого желудочка <35% несмотря на оптимальную медикаментозную терапию

блокады левой ножки пучка Гиса

блокады проведения по пучку Бахмана

полной атриовентрикулярной блокады за счёт блокады правой ножки пучка Гиса

синоатриальной блокады

методика не имеет ограничений

необходимость назначения антикоагулянтной терапии

нестабильная позиция электрода

плохая детекция желудочковых событий

воздушная эмболия

диссекция коронарного синуса

избыточное контрастирование сосудов

перфорация левого желудочка

больше степень ресинхронизации желудочков

возможность купирования желудочковых нарушений ритма, в т. ч. фибрилляции желудочков

дефибриллирующие электроды обеспечивают более надежную стимуляцию

имплантация занимает меньше времени

I A

IIa A

IIa A

IIb B

появление фибрилляции предсердий

появление эпизодов желудочковых нарушений ритма

снижение фракции выброса левого желудочка, равное и менее 40% несмотря на оптимальную медикаментозную терапию

усугубление нарушений атриовентрикулярного проведения и, как следствие, большой процент желудочковой стимуляции (>40%) при нормальной фракции выброса левого желудочка

100%

50%

85%

95%

высокого

низкого

риск геморрагических осложнений отсутствует

среднего

1%

15-27%

50%

99%

исключение или определение порога стимуляции диафрагмального нерва

определение порога стимуляции желудочков

оценка стабильности позиции электрода

таким образом производится оценка чувствительности данного электрода

альтернирующая блокада ножек пучка Гиса

блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса

постоянная полная блокада левой ножки пучки Гиса

транзиторная полная блокада левой ножки пучки Гиса

атриовентрикулярная блокада I степени

блокада левой ножки пучка Гиса

блокада правой ножки пучка Гиса

межпредсердная блокада

блокада левой ножки пучка Гиса

блокада правой ножки пучка Гиса

неспецифическое нарушение проводимости по левому желудочку

полная атриовентрикулярная блокада

<30%

<35%

<40%

<50%

для адекватной дифференцировки желудочковых нарушений ритма

для детекции наджелудочковых нарушений ритма

для программирования атриовентрикулярной задержки

для стимуляции предсердий

выброс крови из левого желудочка в системный кровоток обусловлен только сократимостью свободной стенки левого желудочка

несинхронное сокращение межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка

неэффективное сокращение правого желудочка

ускоренная активация миокарда левого желудочка

с блокадой правой ножки пучка Гиса

с дистальной блокадой левой ножки пучка Гиса

с неспецифическими нарушениями внутрижелудочковой проводимости

с проксимальной блокадой левой ножки пучка Гиса

большее количество электродов обеспечивает более надежную стимуляцию

таким пациентам необходима коррекция межжелудочковой диссинхронии

у пациентов с исходно сниженной фракцией выброса на фоне правожелудочковой стимуляции ожидается усугубление сократительной способности миокарда

у таких пациентов имплантация кардиоресинхронизирующей системы приводит к улучшению выживаемости и меньшей вероятности прогрессирования сердечной недостаточности

апикальная позиция левожелудочкового электрода

близкая к 100% бивентрикулярная стимуляция

значительный объём жизнеспособного миокарда левого желудочка

отсутствие исходной диссинхронии по данным эхокардиографии