Рак желудка. Классификация, современные принципы хирургического и комбинированного лечения

высокий риск карциноматоза брюшины

объем операции - гастрэктомия, отступ > 5 см

чаще в молодом возрасте

чаще диффузный тип по Lauren

чаще кишечный тип по Lauren

возможность органосохранного лечения (субтотальная резекция желудка), отступ >3 см

лучше прогноз

менее благоприятный прогноз

чаще кишечный тип по Lauren

чаще у больных пожилого возраста

диффузному типу

кишечному/диффузному/неопределённому

неклассифицируемым опухолям

неопределённому типу

смешанному типу

высокодифференцированную аденокарциному

папиллярную аденокарциному

перстневидноклеточный фенотип

тубулярную аденокарциному

умеренно дифференцированную аденокарциному

Cyt+

R0

R1

R2

карциноматоз

DCF

EOX

FLOT

FOLFOX

XELOX

1 место

2 место

3 место

4 место

5 место

нерезектабельный местнораспространённый рак желудка

рак желудка I-III стадий

рак желудка IV стадии (отдалённые метастазы, карциноматоз брюшины)

рак желудка IV стадии с резектабельными отдалёнными метастазами

рак желудка на фоне тяжёлой сопутствующей патологии (функционально неоперабельный)

1 тип - грибовидный или полиповидный

2 тип - язвенный с чётко очерченными краями (блюдцеобразный)

3 тип - язвенно-инфильтративный

4 тип - диффузно-инфильтративный (linitis plastica)

5 тип -классифицируемые опухоли

CIN

EBV

GP

GS

MSI

диффузному типу

кишечному типу

кишечному/диффузному/неопределённому

неопределённому типу

неопределённому типу

крупные Европейские исследования идут в настоящее время (GASTRICHIP, GOETH)

повышение интраоперационной абластики

повышение риска осложнений

профилактика перитонеального карциноматоза

увеличение выживаемости в результате профилактического HIPEC показана в двух японских рандомизированных исследованиях и китайском исследовании (Fujimoto et al., 1999; Yonemura et al., 2001; Beeharry et al., 2019)

не влияет на течение послеоперационного периода, эффективность подтверждена по результатам крупных азиатских исследований: ACTS-GC (2007), CLASSIC (2013)

ниже риск прогрессирования

оптимальный вариант при осложнённом раке желудка

снижение биодоступности

хирургическое лечение проводится в сжатые сроки

большой кривизны

вдоль левой желудочной артерии

вдоль малой кривизны

надпривратниковые

подпривратниковые

вдоль верхней брыжеечной вены

вдоль общей печеночной артерии (задняя группа)

вдоль селезёночной артерии

ворота селезёнки

печеночно-двенадцатиперстной связки (передняя группа)

опухоль представлена одиночными клетками

опухоль представлена слабо организованными группами

опухоль содержит большое количество муцина

строение опухоли сходно с раком кишки

характерен диффузный инфильтративный рост

выраженная сопутствующая патология

локализованный процесс (cT2-T3N0M0)

локализованный процесс (cT2-T3N0M0)

отсутствие ургентных осложнений

пожилой возраст (старше 70)

локализованный процесс (cT2-T3N0M0)

местнораспространённый процесс (cT3 и/или N+)

местнораспространённый процесс (cT3 и/или N+)

молодой возраст (начиная со стадии cT2N0)

сомнительная резектабельность (T4b, Cyt+, невозможность выполнить R0)

более сложная операция

большая потеря в весе

ниже уровень гемоглобина

сохранение резервуарной функции желудка

частичное сохранение пищеварительной и метаболической функции желудка (усвоение в12, железа, микроэлементов)

неэффективна при диффузном типе РЖ

при сравнении с периоперационной химиотерапией по схеме ECX/EOX не улучшает выживаемость, повышая частоту осложнений (CRITICS, 2018)

сочетает преимущества адъювантной химиотерапии и улучшение локального контроля

эффективность была показана преимущественно в группе с неоптимальным объёмом лимфодиссекции (D0-D1)

эффективность была показана преимущественно в группе с неоптимальным объёмом лимфодиссекции (D0-D1)

неоптимальные сроки при осложнённом течении после операции

снижение биодоступности

снижение переносимости после гастрэктомии

точное послеоперационное стадирование и определение молекулярно-генетического подтипа (MSI high, HER2)

эффективность была показана в азиатской популяции с преимущественно кишечным типом РЖ

не затрагивает пищеводный анастомоз

не требуется выделения кишечного сегмента

реоперация в случае рака оперированного желудка

снижение частоты рефлюкса до 50%

ускоренная эвакуации из желудка

DCF

EOX

FLOT

XELOX/FOLFOX

2 - 4

6 - 8

< 2

> 8

возможность объективной оценки эффекта от лечения (RECIST, патоморфоз)

отсрочка хирургического этапа

повышение риска п/о осложнений

повышение риска п/о осложнений

сомнительная эффективность при перстневидноклеточном раке (Messager et al., 2011) и при III-IV типе по Bormann (JCOG 0501, 2019)