Не навреди: современный взгляд на безопасность пациента

в ОРИТ

в ФЗТ

в анестезиологии

в оперблоке

в терапевтической стоматологии

в экстренных ситуациях

если врач находится в стерильных условиях

если у врача не разборчивый почерк

если у медсестры плохое зрение

таких случаев не может быть, это строго запрещено

в случае, если возникает сомнение, что медицинский работник нарушил алгоритм гигиены рук

перед перевязкой

перед принятием лекарства - проверить данные на флаконе

при необходимости оказания первой помощи

этого не следует делать - никогда

качество коммуникации не является фактором безопасности пациентов

качество коммуникации является важным фактором безопасности пациентов

недостатки коммуникации - задержка в передаче информации или недопонимание является частой причиной неблагоприятных инцидентов

отсутствие алгоритмов передачи информации в экстренных ситуациях не может повлиять на уровень безопасности пациентов

четкие алгоритмы передачи информации в экстренных ситуациях повышают уровень безопасности пациентов

дерматологии

операционном блоке

отделениях реанимации

педиатрии

трансфузиологии

в активном участии во всех мероприятиях по повышению безопасности пациента

в организации контроля качества медицинской помощи на всех рабочих местах

в регулярном прохождении инструктажа по технике безопасности

в строгих наказаниях тех, кто совершает ошибку

данный принцип устарел - современная медицина безопасна для пациента

плохой уход за больным может стать причиной неблагоприятных исходов лечения

причиной плохого ухода за больным является исключительно недобросовестность отдельных работников

сокращение и низкая квалификация персонала, занимающегося уходом за больным, может привести к ухудшению показателей результатов лечения

сокращение персонала, занимающегося уходом за больным, не может привести к ухудшению показателей результатов лечения

уход не влияет на результаты лечения

пациент и его близкие - это еще одна-две пары глаз, которые позволят заметить необычное, предотвратить ошибку

плохая коммуникация с пациентами ведет к росту конфликтов и судебных исков

привлечение пациента и его близких к сотрудничеству отвлекает персонал и потому отрицательно влияет качество и безопасность медицинской помощи

привлечение пациента и его близких к сотрудничеству с медицинским персоналом повышает качество и безопасность медицинской помощи

хорошо информированный пациент и его родные более адекватны в соблюдении предписаний, лечении и уходе

большинство людей в течение жизни сталкивается с диагностической ошибкой при получении амбулаторной помощи. Ошибка диагностики - самый частый неблагоприятный инцидент в амбулаторной медицине

до 80% вреда от неблагоприятных инцидентов в амбулаторной медицине можно предотвратить

лишь единичные неблагоприятные инциденты можно было предотвратить

предотвратить неблагоприятные инциденты в амбулаторной медицине невозможно

при получении первичной и амбулаторной медицинской помощи 4 из 10 пациентов становятся жертвой неблагоприятных инцидентов с причинением вреда их здоровью

все неблагоприятные инциденты должны быть расследованы, в том числе и непредотвратимые

все неблагоприятные инциденты должны быть расследованы, в том числе и те, которые вряд ли повторятся

принципиально предотвратимые инциденты, которые могут повториться и привести к неблагоприятным последствиям

только те, которые привели к смертельному исходу пациента

только те, которые привели к увеличению койко-дня

ФИО врача, который сделал назначение

ФИО медсестры, которая выполняет назначения

дату и время приготовления раствора

идентификационные признаки пациента (ФИО, дату рождения)

скорость введения раствора

зависит от строгости наказания

как правило, не влияет

не изучалось

снижает риск ошибки в дальнейшем

увеличивает риск повторения ошибки

автор неизвестен

эти слова приписывают Парацельсу

эти слова традиционно приписываются Гиппократу

это одно из положений Клятвы российского врача

это цитата из писем Н.И. Пирогова

А.Я. Крассовский, 1870 год

В.Ф. Снегирев, 1870 год

М.Я. Мудров, 1825 год

Н.И. Пирогов, 1870 год

С.И. Спасокукоцкий, 1930 год

40% раствор глюкозы

5% раствор глюкозы

гепарин

инсулин

концентрированные растворы электролитов

руководство по антибиотикопрофилактике

руководство по контролю качества и безопасности в хирургии

руководство по неотложной хирургии

руководство по профилактике раневых инфекций в хирургии

сборник стандартных операционных процедур для оперблоков

инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП)

инциденты, связанные с лекарственной терапией

инциденты, связанные с хирургическим лечением

ожоги и отморожения

травмы в результате падений

опыт командного обучения в авиации

опыт командного обучения в армии

опыт командного обучения в спорте

опыт командного обучения космонавтов

опыт командного обучения театральных институтах

непрерывное наблюдение за ходом операции с помощью видеокамер

применение чек-листов по хирургической безопасности

совершенствование внешнего контроля

строгая дисциплина в хирургических коллективах

улучшение комплектования хирургических бригад

создать базу данных о лекарственных осложнениях

создать систему сбора информации о лекарственных ошибках

создать формуляр жизненно-важных и необходимых препаратов с указанием возможных побочных эффектов

создать экспертную базу совместимости лекарственных препаратов

составить список препаратов, ошибочное применение которых ведет к фатальным последствиям для пациента

гигиене рук медицинского персонала

дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения

дезинфекции поверхностей

защите от гемоконтактных инфекций

специфической профилактике гриппа

золотая середина

или победить или умереть

любовь и кашель не скроешь

орел не ловит мух

прежде всего не навреди

все выявленные ошибки идентификации должны разбираться подготовкой плана корректирующих действий

идентификацию пациентов должны проводить все медицинские работники перед рядом медицинских вмешательств (лекарственными введениями, инвазивными процедурами и т.п.)

идентификацию пациентов проводят по одному идентификационному признаку

идентификация пациента проводится по двум признакам: фамилия, имя, отчество и полная дата рождения (день, месяц, год)

номер палаты и местоположение пациента не могут использоваться в качестве идентификационных признаков

наличие внешних помех

недостатки информационного обеспечения

ограниченность ресурсов поддержки и исполнения принятого решения

ошибки, вызванные психофизиологическими особенностями человека

проблема не изучалась

дисциплинарным наказанием виновного

осуждением виновного в происшествии работника на общем собрании

премированием сотрудников, которые принимали участи в расследовании неблагоприятного инцидента

разработкой целевых рекомендаций, которые могут быть реализованы для снижения вероятности повторения неблагоприятного события и составлением отчета, чтобы поделиться уроками из обнаруженной ошибки

составлением отчета для вышестоящей организации

10

140

20

40

5

100

15

150

1500

никому

генеральных уборок

гигиены рук медицинского персонала

дезинфекционных мероприятий

изоляционно-ограничительных мероприятий

стерилизации изделий медицинского назначения

каждый 10 госпитализированный пациент становится жертвой неблагоприятного инцидента, в результате которого его здоровью наносится легкий, средний или тяжелый вред, вплоть до смертельного исхода

около 10% госпитализированных пациентов становятся жертвами неблагоприятных инцидентов

с половиной госпитализированных пациентов случаются несчастные инциденты с причинением вреда их здоровью

частота неблагоприятных инцидентов составляет 1% от числа госпитализированных

частота неблагоприятных инцидентов среди госпитализированных пациентов не изучалась

ошибка - это нормальное явление в обстоятельствах, когда человек взаимодействует со сложной системой

ошибка исполнителя - это исключительное явление, которое можно и следует полностью устранить

причиной многих неблагоприятных инцидентов при оказании медицинской помощи является обычная человеческая ошибка

причины неблагоприятных инцидентов в медицине не изучались

человеческие ошибки редко бывают причиной неблагоприятных инцидентов на производстве, где человек взаимодействует со сложной системой